Боль, согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения.
Абдоминальная боль у детей является частой причиной обращения к врачу и одним из основных поводов для экстренной госпитализации, но исследования, посвященные эпидемиологии абдоминальных болей у детей, немногочисленны. В исследовании J. Apley, N. Naish (1978) было установлено, что частота абдоминальных болей зависит от возраста и максимального значения достигает у девочек 9 лет (28 %) и у мальчиков 6 лет (14 %). При этом, как правило, она обусловлена школьными или семейными переживаниями, перееданием или психологическими проблемами.
Абдоминальная боль по своей продолжительности может быть острой или хронической. Существует условная граница — 3 месяца, после которой продолжающаяся боль носит название хронической.
Рецидивирующие боли в животе — это боли, повторяющиеся на протяжении 3 месяцев не менее 3 раз, и этот термин обычно применим к детям от 4 до 15 лет. Согласительный документ Американской педиатрической ассоциации (AAP) и Североамериканской ассоциации детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHN) в 2005 году предложил использовать вместо термина «рецидивирующие боли в животе» (recurrent abdominal pain — RAP) термин «хроническая абдоминальная боль» (chronic abdominal pain). Такая терминологическая замена предложена для того, чтобы избежать синонимичного использования термина «рецидивирующие боли в животе» и функциональной психосоматической абдоминальной боли, что стало нередким среди педиатров в некоторых странах. Педиатр обязан рассматривать любую жалобу ребенка на боль в животе как реальную и проводить тщательный дифференциальный диагноз.
По этиологии выделяют две группы причин абдоминальных болей: интраабдоминальные (различные заболевания органов брюшной полости; спазм или растяжение гладкой мускулатуры стенок полых органов, натяжение их связочного аппарата, капсулы органа и выводных протоков; перфорация полого органа; гипоксия и ишемия органов брюшной полости и малого таза и др.) и экстраабдоминальные (заболевания органов грудной полости, неврогенные причины, заболевания органов забрюшинного пространства, метаболические нарушения, экзогенные факторы, другие заболевания и синдромы (истерия, синдром Мюнхгаузена и др.)).
Важно деление абдоминальных болей на органические и функциональные. У 90 % детей с абдоминальной болью органического заболевания нет, и только в 10 % случаев удается установить органическую причину абдоминалгий (С. Эрдес, Е. Мухаметова, 2007).
Для функциональной абдоминальной боли характерны отсутствие прогрессирования в течение заболевания; меняющийся характер жалоб; оценка ребенком болей как очень сильных; наличие многочисленных жалоб, касающихся других органов и систем; короткий анамнез; завышенные требования родителей к ребенку, наличие проблем в школе; эмоциональный стресс в семье; отсутствие объективных изменений при обследовании.
К симптомам, наличие которых делает диагноз функциональной причины абдоминальной боли маловероятным, относятся необычная выраженность симптомов или прогрессирующее течение заболевания; персистирующая боль в правых верхнем и нижнем квадрантах живота; дисфагия; частая персистирующая рвота; ночная диарея; абдоминальная боль, заставляющая ребенка просыпаться; немотивированное повышение температуры тела; немотивированное похудение; задержка физического развития, пубертата; гепатоспленомегалия, лимфаденопатия; симптомы артрита; изменения в общем анализе крови, увеличение СОЭ, лейкоцитоз; примесь крови в кале, положительные тесты на скрытую кровь; периректальные заболевания; семейный анамнез по неспецифическому язвенному колиту, болезни Крона, целиакии, язвенной болезни.
В практике целесообразно использовать такие понятия, как функциональная диспепсия, синдром раздраженной кишки, абдоминальная мигрень, синдром функциональной абдоминальной боли (кишечная колика).
У детей дифференциальный диагноз абдоминальной боли должен включать такую хирургическую патологию, как аппендицит, перитонит, инвагинация, кишечная непроходимость, уролитиаз и др., врожденные аномалии (грыжи, мальротация и др.), инфекционные заболевания (инфекции мочевой системы, пневмонии, мононуклеоз, ветряная оспа, ротавирусная инфекция, шигеллез и др.), интоксикации (свинцом, грибами, пищевые токсикоинфекции и др.), травмы (дуоденальная гематома, повреждения селезенки и др.), опухоли (Вильмса, лимфомы, лейкемия и др.), метаболические причины (кетоацидоз, дефицит лактазы и др.), функциональные причины (стресс, синдром Мюнхгаузена, абдоминальная мигрень и др.), воспалительные заболевания (мезаденит, холецистит, гепатит, заболевания кишечника, некротический энтероколит, гастрит, язва, панкреатит и др.), аллергические заболевания (эозинофильный гастроэнтерит и др.), гастроэзофагеальный рефлюкс, запор, инородные тела, болезнь Шенлейна — Геноха, гинекологические проблемы, лямблиоз, различные глистные инвазии, мезентериальную форму болезни кошачьей царапины и многое другое.
При обследовании ребенка с болью в животе врач прежде всего должен ответить на следующие вопросы:
1) является ли абдоминальная боль отражением острой хирургической патологии, требующей безотлагательного оперативного лечения?
2) в случае хронической или рецидивирующей боли — носит боль органический или функциональный характер?
3) если боль носит органический характер, о каком заболевании идет речь?
К симптомам тревоги относят: возникновение острой боли в животе как первого симптома болезни; отказ от еды; изменение поведения ребенка — громкий плач, выраженное беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение; пробуждение от боли или невозможность уснуть; появление рвоты на фоне боли; задержку стула, газов или диарею, метеоризм; запавшие глаза, заострившийся нос; бледность, холодный пот; тахикардию, не соответствующую температуре тела; тяжелое общее состояние с испуганным выражением лица; защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Любое подозрение педиатра или семейного врача на хирургическую причину боли в животе ребенка требует обязательной консультации детского хирурга. Показания для консультации детского хирурга, в частности, также включают следующие признаки: выраженную или усиливающуюся боль в животе с прогрессирующими признаками дегидратации; рвоту с примесью желчи или кишечного содержимого; пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки; наличие положительного симптома Щеткина — Блюмберга; выраженное вздутие живота с диффузным тимпанитом; признаки, свидетельствующие о наличии жидкости или крови в брюшной полости; выраженную абдоминальную травму; абдоминальную боль, причину которой установить затруднительно.
При курации ребенка с абдоминальной болью сбор анамнеза и клинический осмотр должны быть очень тщательными. При выяснении, когда началась острая боль и какова ее продолжительность, следует помнить, что внезапность появления боли характерна для заболеваний группы «острого живота».
Была ли закрытая травма живота? В этих случаях выявление временной связи между травмой и развитием острой абдоминальной боли позволяет заподозрить повреждение того или иного органа брюшной полости, например, при двухмоментном разрыве паренхиматозного органа (подкапсульная гематома селезенки). Постоянная и непрерывная боль может быть признаком острого аппендицита, перитонита. Внезапная боль, которая возникает мгновенно и носит выраженный характер, типична для перфорации внутреннего полого органа, перекрута яичника и др.
Каковы интенсивность боли и ее динамика? Ведущим симптомом «острого живота» является сильная, внезапно начавшаяся и быстро нарастающая до максимальной интенсивности боль в брюшной полости. Как правило, позднее боль приобретает устойчивый характер — становится продолжительной, тупой, не очень интенсивной в покое и усиливающейся при любом физическом напряжении или движении пациента, что свидетельствует о раздражении брюшины. Уменьшение интенсивности острой абдоминальной боли далеко не всегда отражает регрессию основного заболевания. Так, при остром аппендиците боль в животе может уменьшаться при перфорации червеобразного отростка вследствие его декомпрессии и одновременно приводить к развитию перитонита с изменением картины абдоминальной боли.
Каковы характер боли, связь с пищей и др.? Пациенты могут определять боль как схваткообразную, ноющую, тянущую, колющую и т.д. Анализируются зависимость и усиление боли от движения (кашля, чихания, дыхания, натуживания), связь с физиологическими отправлениями. Глубокое дыхание приводит к усилению боли, связанной с раздражением диафрагмы. Уменьшение боли после отхождения стула и газов предполагает источник боли преимущественно в толстом кишечнике, а облегчение после рвоты — в проксимальных отделах пищеварительного тракта. «Голодная» и ночная боль встречается при антральном гастрите, дуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; боль во время еды или спустя 10-15 минут после нее характерна для эзофагита, фундального гастрита, аллергического гастрита, острого панкреатита, холецистита.
Локализация абдоминальной боли очень важна. Она может быть диффузной или локализованной над органом, в проекции которого она определяется. Разлитая выраженная боль встречается при абдоминальных поражениях (острый аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит, мезентериальный лимфаденит, острый гастроэнтероколит, тромбоз мезентериальных сосудов, дивертикулит и др.), а также при внеабдоминальных заболеваниях (абдоминальная пурпура и др.).
В педиатрии очень важно помнить, что дети младшего возраста вообще не локализуют абдоминальную боль, почти всегда переносят ее в виде тяжелой общей реакции организма и указывают ее локализацию в пупке. В практике говорят, что чем более центральна локализация абдоминальной боли, тем меньше вероятность сразу установить ее причину.
Боль в эпигастральной области и правом подреберье встречается при поражении диафрагмы, пищевода, кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и печени, поджелудочной железы, правостороннем пиелонефрите, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, правосторонней пневмонии и др. Боль в эпигастральной области и левом подреберье отмечается при хиатальной грыже, фундальном гастрите, панкреатите, поражении селезенки, селезеночного угла толстой кишки, при запорах, левостороннем пиелонефрите, уролитиазе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, левосторонней пневмонии и др. Боль в околопупочной области встречается при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, тощей и тонкой кишки, брыжейки кишечника, брюшной аорты, глистной инвазии, панкреатите и др. Острая боль в околопупочной области часто отмечается в начальной стадии острого аппендицита.
Боль в правой подвздошной области локализуется при остром аппендиците, дивертикулите, тифлите, мезентериальном лимфадените, непроходимости толстого кишечника, запоре, язвенном колите, аднексите и перекруте яичника, пиелонефрите, правосторонней базальной пневмонии. Боль в левой подвздошной области отмечается при сигмоидите, остром колите, непроходимости толстого кишечника, запоре, аднексите, пиелонефрите и др. Боль в нижних отделах живота развивается вследствие перфорации полого органа, при попадании в полость брюшины содержимого желудочно-кишечного тракта, вследствие перемещения воспалительного экссудата из верхних отделов брюшной полости и др.
Миграция боли должна быть в поле зрения врача в динамике наблюдения ребенка. Устойчивая локализация боли характерна для медленно развивающихся заболеваний органов брюшной полости — ущемленной грыжи, мезентериальной ишемии, воспалительных заболеваний половых органов и желчного пузыря. Изменение локализации боли относительно начала заболевания наиболее характерно для острых деструктивных заболеваний, течение которых сопровождается перитонитом. Миграция боли характерна для острого аппендицита, при котором боль нередко начинается в эпигастрии или мезогастрии, а затем смещается в правый нижний квадрант живота. Различие между миграцией и иррадиацией боли состоит в том, что острая первичная боль при миграции полностью исчезает, свидетельствуя о значительной динамике патологического процесса.
Характер иррадиации острой абдоминальной боли имеет большую диагностическую ценность. Типичные примеры иррадиации боли: в правую лопатку и надлопаточную область при заболеваниях печени, желчного пузыря; опоясывающая боль — при панкреатите. Характерный пример — боль при раздражении диафрагмы, распространяющаяся по ходу диафрагмального нерва и часто локализующаяся между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Острый аппендицит продолжает оставаться одной из важнейших проблем детской хирургии. В классическом варианте при остром аппендиците у детей боль в животе вокруг пупка предшествует появлению рвоты, сопровождается невысокой лихорадкой и анорексией. По мере того как воспаление аппендикса прогрессирует и распространяется на прилегающую брюшину, боль локализуется в правом нижнем квадранте, в точке Mc. Burney. Течение болезни в клинике часто не соответствует описанию в учебнике, и врачу следует сохранять настороженность (Jill C. Posner, 2006). Боль может иметь атипичную локализацию, иногда отмечается диарея, нормальные лабораторные показатели, может отсутствовать лихорадка или анорексия. Диагноз острого аппендицита нередко представляет сложности, и поэтому должна быть особая настороженность педиатров и семейных врачей с обязательной консультацией детского хирурга. Если причина боли в животе не ясна, важен осмотр детского хирурга в динамике.
Обязательно следует помнить перечень заболеваний, которые являются причиной боли в животе и угрожают жизни ребенка: аппендицит, инвагинация кишки, ущемленная грыжа, травма, опухоли, сепсис, заворот кишок, внематочная беременность, диабетический кетоацидоз, внутрибрюшинный абсцесс, аневризма аорты, пероральные отравления (например железом, свинцом, аспирином).
Так, согласно классическому описанию инвагинации кишки, у ребенка отмечается периодическое приведение коленей к груди, что сопровождается плачем, рвотой, примесью крови в кале, пальпируется опухолевидное образование продолговатой формы. Однако типичная картина встречается редко, у многих детей заболевание проявляется апатией или изменением уровня сознания. Задача врача — диагностировать инвагинацию и начать лечить ее до того как выделится стул «цвета черносмородинного желе», что является признаком развития значительной ишемии кишки (Jill C. Posner, 2006).
Актуальной и междисциплинарной проблемой педиатрии и детской хирургии является острый неспецифический мезентериальный лимфаденит. Клиническая картина не имеет специфических признаков, заболевание проявляется чаще остро или подостро, напоминает клинику острого аппендицита. Ранний и постоянный признак — приступ схваткообразной боли в животе, которая редко бывает постоянной. Боль значительной интенсивности, приступ длится около 10-15 минут, реже — в течение одного или нескольких часов и на протяжении суток может возобновляться несколько раз (нередко — при физических нагрузках, ходьбе). Боль локализуется в правой подвздошной области, нередко вначале больные жалуются на боль в животе без определенной локализации, со временем боль может переместиться в правую подвздошную или пупочную область. Боль чаще локализуется несколько выше, чем при аппендиците, и чаще бывает распространенной. Максимальная боль отмечается при глубокой пальпации живота вдоль корня брыжейки — по линии, идущей от точки Mc. Burney в области пупка, несколько левее и выше его (так называемый симптом Штернберга) (90 %).
При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости боль обычно предшествует рвоте, тогда как для соматических заболеваний более характерна обратная последовательность симптомов.
После сбора анамнеза следует объективное клиническое обследование ребенка. Оценивают его поведение, при осмотре живота описывают его форму, симметричность, участие в акте дыхания, выявляются асимметрия, грыжи. Поверхностная пальпация живота производится в направлении зоны максимальной болезненности. Проверяются пассивное мышечное напряжение, перкуссионная болезненность, напряжение прямых мышц живота.
Глубокая пальпация живота используется для поиска болевых и перитонеальных симптомов, выявления объемного образования брюшной стенки или брюшной полости. У детей младшего возраста пальпация живота иногда возможна только в состоянии естественного или медикаментозного сна.
Ректальное исследование проводится по показаниям. У мальчиков исследуются наружные половые органы для выявления заболеваний и аномалий полового члена и мошонки. При обнаружении в мошонке объемного образования определяют его анатомическое расположение относительно яичка, консистенцию, вправимость, дифференцируемость наружного пахового кольца и соответствие его размера возрастной норме (грыжа, заворот яичка, гидатиды). У девочек можно обнаружить синехии малых половых губ, следы патологических выделений из половых путей, hymen inperforatus как причину возникновения гематокольпоса, гематометры в начале менструаций.
Дополнительные методы диагностики при острой боли в животе у детей: общеклинические анализы крови и мочи; бакпосев мочи; биохимическое исследование крови по показаниям; другие лабораторные исследования по показаниям (электролиты, амилаза, липаза крови, исследование кала на скрытую кровь, гельминты и др.); эхография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; обзорная рентгенограмма брюшной полости, рентгенограмма грудной клетки по показаниям; фиброэзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия по показаниям; компьютерная томография живота по показаниям; в хирургическом стационаре при невозможности диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости неинвазивными методами иногда имеет место лапароскопия.
Эксперты Римских критериев III не рекомендуют обязательное эндоскопическое исследование для установления диагноза «функциональная диспепсия», как и разделение диспепсии у детей на язвенноподобную (ulcer-like) и дискинетическую (dysmotility-like). В то же время фиброгастроскопия может быть оправдана в ситуации, когда симптомы диспепсии не контролируются антисекреторными препаратами или возобновляются сразу после их отмены. Однако диагноз «хронический гастрит» требует обязательного гистологического подтверждения.
По данным B.D. Gold, R.B. Colletti, M. Abbott et al. (2000), B. Drumm, S. Koletzko, G. Oderda (2000), не существует убедительных доказательств связи болей в животе у детей с инфицированностью Helicobacter pylori, за исключением случаев с наличием у ребенка язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Поэтому выявление клинических маркеров, позволяющих выделить детей, которым может быть полезна диагностика инфицированности Helicobacter pylori с последующей эрадикацией, является актуальным заданием современной детской гастроэнтерологии.
Сложность интерпретации боли в животе у детей, обилие абдоминальных и внеабдоминальных ее причин диктуют необходимость проведения непростого дифференциального диагноза, который основывается на тщательно собранном анамнезе, данных физикального обследования, дополненных лабораторно-инструментальными методами на различных этапах оказания лечебно-профилактической помощи. B.R. King (1997) рекомендует лечебно-тактический алгоритм при острой абдоминальной боли у детей (табл. 1).
При функциональных причинах боли, которые доминируют у детей, важным является дифференцированный индивидуализированный подход к режимным, диетическим, психотерапевтическим, фармакологическим рекомендациям.
Зачастую показана профессиональная психологическая поддержка; при этом может быть полезна семейная, групповая, когнитивная, поведенческая психотерапия, методика биологической обратной связи.
В диетотерапии пациентам, которые четко указывают на связь симптомов с определенными продуктами, следует рекомендовать избегать их употребления. Ряду детей имеет смысл рекомендовать пробную безлактозную диету, замену молочных продуктов на кисломолочные. При наличии запоров целесообразно обогащать рацион ребенка продуктами с высоким содержанием волокон.
Фармакологическая коррекция показана детям с выраженными симптомами.
Академик РАМН В.Т. Ивашкин (2002) предложил ступенчатый алгоритм рационального обезболивания в гастроэнтерологии. Основной принцип такого подхода — выбор необходимого препарата и ступенчатый переход от более простых, эффективных и безопасных препаратов, к более мощным средствам и комбинированному лечению в зависимости от интенсивности боли и ее основного патогенетического механизма. Универсальным патофизиологическим эквивалентом хронической боли в животе служит спазм гладких мышц стенки желудочно-кишечного тракта, пищевода, желчных и панкреатических протоков. Это объясняет особенности выбора препаратов при лечении боли слабой и средней интенсивности в виде спазмолитиков.
Так, поскольку гладкомышечный спазм является одной из основных составляющих абдоминальной боли, то его купирование становится особо актуальной задачей. К релаксантам гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта относятся: мероприятия, направленные на уменьшение стресса, антидепрессанты и анксиолитики, антагонисты серотониновых рецепторов, антагонисты холецистокинина, антагонисты каппа-опиатных агонистов, блокаторы кальциевых каналов, миотропные спазмолитики (например, дротаверин, папаверин, мебеверин) и М-холинолитики.
Антихолинергические средства, блокирующие мускариновые рецепторы постсинаптических мембран органов-мишеней, снижают внутриклеточную концентрацию ионов кальция, что приводит к расслаблению мышц. Высокая селективность и, следовательно, сведение к минимуму побочных эффектов — главное требование современной фармакологии к препаратам данной группы.
В желудочно-кишечном тракте находятся все пять видов М-холинорецепторов, а в нервно-мышечных синапсах выявлена преимущественно концентрация М3- и М4-холинорецепторов, которые тормозят передачу импульса на сокращение мышечного комплекса. В педиатрии особое значение имеет современный селективный для желудочно-кишечного тракта М3-холиноблокатор — прифиния бромид (Риабал), который разрешен для применения у детей любого возраста. Он эффективно корригирует повышенную моторную активность желудочно-кишечного тракта, поскольку способствует нормализации перистальтики и опорожнению желудка, снижает тонус гладкой мускулатуры и умеренно угнетает секрецию соляной кислоты.
В связи с высокой селективностью Риабал обладает очень высоким профилем безопасности. Он имеет несколько лекарственных форм — парентеральную (раствор для инъекций), таблетированную и сироп, который особенно удобен для детской практики. Накоплен большой клинический опыт успешного и безопасного применения Риабала в педиатрии (М.Ф. Денисова, 2006; Ю.В. Белоусов, 2008, 2010; Н.В. Нагорная, 2007, 2008, 2009; С.А. Крамарев, 2010; Ю.В. Марушко, 2010 и др.). Показано, что Риабал эффективно и быстро купирует абдоминальную боль и отвечает всем требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам первого выбора для широкого применения в амбулаторной и стационарной педиатрии.
Таким образом, абдоминальные боли у детей обусловлены самыми различными этиологическими факторами и патофизиологическими механизмами. Любая жалоба ребенка на боль в животе требует внимательного к себе отношения. Правильная и быстрая трактовка абдоминальной боли — ответственная задача врача, поскольку это может быть связано с необходимостью проведения экстренных мероприятий. Данная проблема нередко носит мультидисциплинарный характер и требует согласованной работы врача-педиатра или семейного врача, детского гастроэнтеролога, детского хирурга, детского психолога, других специалистов.
Лечение абдоминальной боли у ребенка должно быть максимально индивидуализированным и направленным на нормализацию структурных и функциональных нарушений пораженного органа, а также нормализацию функций нервной системы, ответственных за восприятие болей. В целом же у детей доминируют функциональные причины болевого синдрома, в терапии которого важное значение имеют спазмолитики, в частности прифиния бромид (Риабал) как селективный М-холиноблокатор.
Печатается с сокращениями
В медицине принято именовать комплекс симптомов, основным критерием для которых является боль в животе. Сразу следует отметить, что она часто не имеет прямой связи с какой-либо хирургической патологией, а вызывается либо заболеваниями органов, размещающихся в брюшной полости, либо проблемами с нервной системой пациента, состоянием его легких и сердца. Спровоцировать названную боль может также воспалительный процесс в брюшине, вызванный воздействием токсических веществ, и ее растяжение больным органом.
В каких случаях развивается абдоминальный синдром
Абдоминальный болевой синдром имеет довольно сложную классификацию. Условно ее можно соотнести с заболеваниями, на фоне которых он и проявляется.
- Это могут быть болезни органов пищеварения - гепатит, цирроз печени, стеноз привратника двенадцатиперстной кишки и т. п.
- Названные боли в животе могут также сопровождать и патологии органов грудной клетки - пневмонию, инфаркт миокарда, дивертикулез пищевода и др.
- Замечено проявление абдоминального синдрома и при инфекционных или вирусных заболеваниях - сифилисе, опоясывающем герпесе и др.
В особую группу патологических состояний, формирующих развитие описываемой патологии, нужно отнести болезни, вызванные нарушением обмена веществ или иммунной системы - сахарный диабет, ревматизм и порфирия.
Как проявляется боль при различных факторах
Абдоминальный болевой синдром различают и в зависимости от вида боли. Именно этот признак часто помогает специалистам поставить правильный диагноз и установить причину недуга. Делается это при помощи тщательного осмотра пациента, биохимического анализа крови, результатов УЗИ, а также рентгенографии органов грудной и брюшной полости.
- Различают спастические боли, которые возникают и исчезают внезапно, нося характер болевого приступа. Они часто иррадиируют в область спины, под лопатку, в поясницу или нижние конечности и сопровождаются тошнотой, рвотой, принятием вынужденного положения и т. п. Как правило, их провоцируют воспалительные процессы в брюшной полости, отравления или нарушения функционирования ЖКТ.
- Если же синдром вызван растяжением полых органов, то боль становится ноющей и тянущей.
- А при структурных изменениях или повреждении органов появляются перитонеальные боли. В медицине они считаются самыми опасными и объединяются общим названием «острый живот». Такая боль появляется внезапно, она разлитая, сопровождается общим недомоганием и сильной рвотой. При смене положения, движении или кашле - усиливается.
- возникают при пневмонии, инфаркте, плеврите и т. д. Во время таких приступов боль, вызванная болезнью органа, находящегося вне брюшной полости, отражается в живот. К ней обычно присоединяются и на фоне которого развивается описываемый синдром - повышение температуры (если это инфекция), или в суставах (при ишемическом заболевании сердца или ревматизме) и т. п.
- А не связаны с болезнью внутренних органов. Они являются невротическими и вызываются чаще всего стрессами, потрясениями и депрессивным состоянием больного.
Хочется подчеркнуть, что любые боли в животе должны послужить причиной обращения к врачу, потому что абдоминальный синдром, как вы убедились, может быть признаком состояния, требующего срочной операции и угрожающего жизни больного.
Особенности проявления хронической абдоминальной боли
Синдром абдоминальной боли может проявляться недолгими и быстро развивающимися приступами, а может носить и затяжной хронический характер.
В последнем случае боль, как правило, нарастает постепенно и рецидивирует в течение нескольких недель и даже месяцев. И следует сказать, что хроническая форма синдрома в основном формируется в зависимости от психологических факторов, а не от степени повреждающего воздействия. То есть данная патология в какой-то мере перестает отражать степень основного заболевания и начинает развиваться по своим законам.
Исследователи считают, что хронический абдоминальный синдром часто оказывается спровоцированным состоянием скрытой депрессии. Такие пациенты, как правило, жалуются на сочетание разных локализаций болевых ощущений - например, у них может одновременно болеть голова, спина, живот и т. д. Свое состояние они поэтому часто характеризуют так: «У меня болит все тело».
Правда, не все хронические абдоминальные боли вызываются психическими нарушениями - они могут появиться и на фоне онкологических заболеваний, болезней суставов, ишемической болезни сердца. Но в этом случае синдром имеет четкую ограниченную локализацию.
Проявления абдоминального синдрома, которые требуют срочной госпитализации
Как уже упоминалось ранее, острый абдоминальный синдром в некоторых случаях может быть признаком серьезных нарушений функционирования каких-то органов в брюшной полости или вне ее. Поэтому, для того чтобы не подвергать себя возможной опасности при появлении болей в животе, следует знать, в каких случаях она требует срочного обращения за медицинской помощью.
- если вместе с болью появляется сильная слабость, головокружение и состояние апатии;
- на теле возникают множественные подкожные гематомы;
- больного мучает многократная рвота;
- мышцы живота напряжены;
- вместе с болью возникает тахикардия и понижается артериальное давление;
- больного беспокоит лихорадка, происхождение которой неясно;
- объем живота сильно увеличивается, сопровождаясь выраженной болью;
- газы не отходят, а перистальтические шумы отсутствуют;
- у женщин появляются обильные выделения или кровотечения.
Каждый из этих признаков (а тем более их сочетание) требует обязательной консультации специалиста, так как может оказаться проявлением опасного для жизни состояния.
Абдоминальный болевой синдром у детей
По развитию абдоминального синдрома дети представляют собой особую группу риска. Это связано со способностью организма ребенка чрезмерно реагировать на любые повреждающие факторы.
Так, в раннем возрасте названный синдром может оказаться спровоцированным чрезмерным газообразованием, вызывающим кишечные колики у малыша. А изредка в качестве причины может выступать и инвагинация (разновидность непроходимости) кишечника, требующая немедленной госпитализации, или же врожденные аномалии органов брюшной полости.
Абдоминальный синдром у детей школьного возраста чаще всего оказывается признаком хронического гастродуоденита или нарушений функций поджелудочной железы. Нередко синдром развивается на фоне острой или хронической патологии почек либо мочевого пузыря. У девочек-подростков он может проявляться при становлении менструального цикла. Кстати, в таком случае появление болей может оказаться признаком наличия кист яичников.
Трудности диагностирования при абдоминальном синдроме у детей
Абдоминальный синдром у детей вызывает определенные трудности в диагностике патологии, ставшей причиной появления болей. Это связано с тем, что ребенок чаще всего не в состоянии точно охарактеризовать свои ощущения, их локализацию, силу и наличие иррадиации.
Между прочим, педиатры утверждают, что малыши довольно часто любое недомогание и чувство дискомфорта описывают как боль в животе. С данным описанием врачи сталкиваются даже в тех случаях, когда ребенок явно испытывает головокружение, болезненные ощущения в ушах, голове или тошноту.
Способы борьбы с абдоминальным синдромом у детей, так же как и у взрослых, напрямую зависит от основного заболевания, вызывавшего его появление, поэтому специалисты настоятельно рекомендуют родителям не принимать самостоятельные решения и не пытаться без помощи специалиста купировать боль в животе малыша при помощи спазмолитиков или обезболивающих препаратов. Дело в том, что подобные действия могут смазать картину происходящего с ребенком, сделать еще более тяжелой и без того трудную диагностику и тем самым вызвать серьезные последствия.
А значит, при появлении у вашего ребенка жалоб на боль в животе и других признаков абдоминального синдрома нужно срочно обращаться к врачу. В этом случае лучше перестраховаться!
Проявление синдрома при ОРВИ
Нередко педиатры наблюдают и ОРВИ с абдоминальным синдромом. У детей это также связано с особенностью реакции организма на повреждающие факторы.
В таких случаях к обычным симптомам вирусной инфекции - покраснению горла, насморку, кашлю, слабости и повышению температуры - у маленького пациента могут присоединиться позывы на рвоту и боли в животе. Но названные проявления могут оказаться как особенностью реакции организма ребенка на инфекцию, так и, например, признаком обострившейся на фоне ОРВИ хронической патологии органов брюшной полости.
Поэтому диагноз «ОРВИ с абдоминальным синдромом» в медицинских кругах считается неточным и обтекаемым. Он не дает конкретного пояснения, что же происходит в организме больного в данный момент, а пациент с проявлениями признаков упомянутого синдрома требует обязательного дополнительного обследования для исключения хирургических причин возникновения болей в животе.
Как лечится абдоминальный синдром
В связи с тем, что описываемое состояние является не отдельным заболеванием, а лишь комплексом симптомов, бороться с абдоминальным синдромом следует, устраняя, в первую очередь, причину, вызвавшую недуг. Немалую роль в этом играет также устранение моторных расстройств в ЖКТ и нормализация восприятия боли у пациента.
Для устранения дискомфорта, появившегося на фоне проблем с ЖКТ, как правило, назначают миотропные спазмолитики. Самым популярным среди них является препарат «Дротаверин», обладающий высоким избирательным действием и не имеющий негативного влияния на нервную и сердечно-сосудистую систему. Данное средство оказывает не только спазмолитическое действие, но и помогает снизить вязкость крови, что позволяет применять его не только при дискинезии желчевыводящих путей, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, но и при ишемической болезни кишечника.
Не менее действенными оказываются и препараты, относящиеся к блокаторам мускариновых рецепторов (они создают условия для мышечного расслабления и снятия спазмов) или к селективным и неселективным холиноблокаторам («Гастроцепин», «Платифиллин», «Метацин» и т. п.).
Что такое абдоминальный ишемический синдром
От описываемых выше различных болей в животе в медицине принято отличать синдром абдоминальной хронической ишемии. Он представляет собой развивающуюся в течение длительного времени недостаточность кровоснабжения различных отделов брюшной аорты в результате:
- тяжелых сердечно-сосудистых расстройств;
- артериитов;
- васкулитов;
- аномалий развития и сдавливания сосудов;
- а также появления рубцовых стенозов после травм и операций.
Такое состояние чревато отмиранием (некротизацией) участков сосудов или органов, в которые не поступает в достаточной мере кислород и не выводятся продукты распада.
Интересно, что абдоминальный ишемический синдром чаще всего обнаруживается у мужчин после 45 лет. И проявляется он, как правило, триадой признаков - давяще-ноющей, нередко, приступообразной болью в животе, дисфункцией кишечника, а также прогрессирующим снижением массы тела.
Как бороться с абдоминальным ишемическим синдромом
Боль обычно появляется примерно через полчаса-час после еды и может длиться до четырех часов. Иногда она иррадиирует в спину или в левую часть грудной клетки и сопровождается метеоризмом, отрыжкой, тошнотой, рвотой, независимо от качества принятой пищи.
Спровоцировать ее может не только еда, но и физическое напряжение или быстрая ходьба, а купируется боль в состоянии покоя самостоятельно, правда, иногда для этого нужно дополнительно принять нитроглицерин или (в случае ее повышенной интенсивности) анальгетики.
При диагнозе «абдоминальный ишемический синдром» лечение, как и в остальных случаях, направлено на основное заболевание. Больному назначают улучшающие процесс кровообращения, антикоагулянты, а в случае дисбактериоза кишечника - средства, улучшающие его микрофлору.
Больным обычно рекомендуют дробное питание мелкими порциями с исключением грубых и А при тяжелом течении заболевания им может быть показано оперативное вмешательство для восстановления кровообращения в абдоминальных ветвях аорты.
Компартмент-синдром
Если же у пациента в результате осложнений, вызванных травмами или хирургическим вмешательством, повышается внутрибрюшное давление, то такое состояние диагностируется как абдоминальный компартмент-синдром. Оно довольно опасно и также сопровождается болью в животе разной силы и локализации, которые зависят и от высоты болевого порога у пациента, и от его общего состояния.
Кстати, специфичных симптомов, говорящих о внутрибрюшной гипертензии, нет, поэтому для постановки названного диагноза недостаточно физикального способа обследования живота или изучения общей клинической картины заболевания. Самым точным способом определения гипертензии в данном случае, как утверждают специалисты, является измерение давления в мочевом пузыре, которое и сможет послужить отправной точкой для назначения срочного адекватного лечения.
Как уже говорилось, компартмент-синдром - это опасное состояние. Без специального лечения оно может привести не только к серьезным нарушениям функций органов брюшной полости, но даже к летальному исходу. Как правило, самым действенным способом для борьбы с упомянутым абдоминальным синдромом является хирургическое вмешательство - так называемая декомпрессия, в результате которой снижается уровень внутрибрюшного давления и восстанавливается кровообращение в брюшной области.
Периодические боли в животе - одна из наиболее распространенных желудочно-кишечных жалоб у детей школьного возраста и подростков. Одна группа периодических болей в животе имеет в своей основе органические заболевания, другая - функциональные. При органических заболевания ясна причина, при функциональных - нет.
Органические заболевания, вызывающие периодические боли в животе детей
Болью в животе проявляются многочисленные органические заболевания. В большинстве случаев боль в животе связана с инфекцией (воспаление - болезнь Крона, инфекции мочевыводящих путей и живота) или непроходимостью.
Функциональные желудочно-кишечные заболевания, вызывающие периодические боли в животе.
Римские III диагностические критерии функциональных желудочно-кишечных заболеваний у детей отражены в таблице 2.
|
1H2а. Диагностические критерии* для функциональной диспепсии должны включать все из следующих проявлений: 1. Cтойкие рецидивирующие боли или дискомфорт, расположенные в центре верхней части живота (выше пупка). |
|
H2b. Диагностические критерии* для синдрома раздраженного кишечника должны включать все следующие: 1. Абдоминальный дискомфорт (неприятное ощущение не описывается как боль) или боль, по крайней мере 25% времени, связанная с 2 или более из следующих: (а) Улучшение после дефекации |
| H2c. Диагностические критерии† брюшной мигрени
Должны включать все следующие: |
|
H2d. Диагностические критерии * для детской функциональной боли в животе
|
| H2d1.
Диагностические критерии* функционального синдрома абдоминальной боли у детей
Должны включать функциональные боли в животе
детей
по крайней мере, 25% времени
и 1 или более из следующих: |
| H1с.
Диагностические критерии* аэрофагии должна включать, по крайней мере, 2 из следующих проявлений:
1. Глотание воздуха |
| *Критерии проявляются, по крайней мере, один раз в неделю в течение не менее 2-х месяцев до постановки диагноза; † Критерии проявляются 2 или более раз в течение предшествующих 12 месяцев. |
Как следует из данных таблицы 2, функциональные боли в животе детей,т.е. боли без видимых причин, не угрожающие жизни ребенка, это одно из пяти функциональных состояний:
- функциональная диспепсия
- синдром раздраженного кишечника
- брюшная мигрень
- функциональный синдром абдоминальной боли
- аэрофагия
- Лабораторные показатели крови и мочи соответствуют границам нормы.
Выделение критериев функциональных болей в животе детей помогает родителям и детям знать, что боль - реальное чувство, но оно не угрожает жизни, не опасное для жизни, ребенку можно помочь, провести соответствующее лечение. Важно поставить диагноз, а после того, как диагноз поставлен, простое объяснение состояния и уверения безопасности его является, как правило, достаточными, чтобы облегчить состояние ребенка и семьи.
Боли в животе детей и эмоциональный стресс
Есть убедительные доказательства прямой связи стрессовых состояний ребенка и болей в животе. Неудачи в школе, рождение второго ребенка, развод родителей, тяжелое материальное положение семьи - сопровождается появлением болей в животе.
| Таблица 3 - "Красные флага" в истории заболевания и результатах исследования рецидивирующих болей в животе детей | |
| "Красные флаги "по истории болезни | "Красные флаги " при обследовании |
| Локализации боли у пупка | Потеря веса или отставания в росте |
| Пробуждение от боли ребенка в ночное время | Увеличение размера органов (органомегалия) |
| Боли, связанные с изменениями в привычках кишечника, расстройство мочеиспускания,сыпь, артрит | Локализованная болезненность в животе, особенно у пупка |
| Скрытое кровотечение |
Сочетание отека, боли и температуры |
| Периодическое повышение температуры, отсутствие аппетита, сонливость | |
Лекарственная терапия
Фамотидин (антагонист Н2-рецепторов) эффективен у детей с рецидивирующими болями в животе, которые имеют преимущественно диспептические симптомы.
Пизотифен, антагонист серотонина, эффективен при использовании с профилактической целью у детей с брюшной мигренью, последствия - боль у пупка.
Абдоминальная боль – это острая или хроническая боль в области живота, возникающая периодически (приступообразно) или наблюдающаяся постоянно. Живот ограничен сверху рёберными дугами, а снизу лонным сочленением, поэтому любой дискомфорт в этом отделе расценивается как синдром абдоминальной боли.
Абдоминальная боль – это не самостоятельное заболевание, а лишь признак какой-либо патологии брюшной полости.
По механизму появления боли могут быть:
- Висцеральные (исходят из полого или паренхиматозного органа). Встречаются наиболее часто и связаны с механическим повреждением, избыточным растяжением, воспалением или расстройством кровообращения внутренних органов. Возникают как при органических, так и при функциональных состояниях. Сопровождаются симптомами нарушения функций (например, тошнота, рвота, задержка стула, вздутие, повышение температуры тела), вегетативными проявлениями (чувство страха, сердцебиение, головокружение, потливость, бледность).
- Париетальные или соматические. Возникают за счёт раздражения брюшины. В некоторых случаях вовлечение листков брюшины в воспалительный процесс происходит вслед за внутренним органом. Болевой синдром при этом усиливается, становится более чётким (локализованным), острым.
- Иррадиирующие. Отражённые болевые ощущения возникают в зонах кожной чувствительности, которые иннервируются тем же отделом спинного мозга, что и поражённый орган.
- Психогенные боли появляются при нарушении работы центральных механизмов управления болевой чувствительностью. При этом не наблюдается каких-либо органических патологий в брюшной полости. Чаще всего такие боли постоянные, длительные, не острые, не приводят к нарушению сна, сопровождаются депрессией. Эти симптомы обычно не сопровождаются нарушением работы пищеварительного тракта: запором, диареей, напряжением мышц брюшной стенки.
По продолжительности и характеру боли разделяют на:
- Острые. Наблюдаются при сосудистых или иных патологиях в брюшной полости (прободение язвы желудка, тромбоз сосудов брыжейки, разрыв селезёнки, инвагинация кишечника, кровотечение и другое).
- Приступообразные (периодические). Появляется через определённые промежутки времени, длятся от нескольких секунд до нескольких часов. Характерны для , дискинезии желчевыводящих путей.
- Постоянные (хронические). Беспокоят больного практически постоянно, чаще умеренной интенсивности, тупые. Наблюдаются при воспалении поджелудочной железы, хроническом гепатите, длительных запорах, связанных с переполнением кишечника и развитием частичной кишечной непроходимости.
По локализации:
- Эпигастральная боль (в области солнечного сплетения под мечевидным отростком).
- Правое подреберье (болезни печени, желчного пузыря).
- Левое подреберье (воспаление поджелудочной железы).
- Околопупочная область (мезогастрий) – язва двенадцатиперстной кишки.
- Правая или левая подвздошная области (сигмовидная, слепая кишка, яичники).
По причинам:
- Интраабдоминальные: растяжение, спазм, воспаление, перфорация полого органа, нарушение кровообращения, закупорка протока, новообразование в брюшной полости и другое.
- Экстраабдоминальные (причина не в животе): инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, остеохондроз, анемия, гормональные или эндокринные нарушения. По своей сути большинство этих болей отражённые.
Причины абдоминальной боли
Причиной любой боли в животе могут быть заболевания внутренних органов или функциональные нарушения, не имеющие под собой органической патологии.
Непатологические причины
- Нарушение диеты: недостаток жидкости, избыток острого, солёного, углеводов, газообразующих продуктов, употребление просроченных блюд или еды в большом количестве.
- Приём лекарственных препаратов, влияющих на слизистую и моторику ЖКТ (нестероидные противовоспалительные средства, витамины, анальгетики, прокинетики).
- Менструация. Периодические боли у женщин связаны с временной ишемией эндометрия и спазмом миометрия во время месячных.
- Абдоминальные боли у детей. До года (вздутие кишечника) из-за незрелости пищеварительной системы. В 1-3 годика болезненные ощущения в животе могут носить психологический характер (так ребёнок привлекает к себе внимание взрослых) или возникать по причине погрешностей в еде.
- Боли иногда бывают у предрасположенных лиц с выраженным темпераментом, эмоционально неуравновешенных, подверженных влиянию внешних факторов. Появляются они после волнения, конфликтов, перенесенных потрясений, переживаний. Проходят самостоятельно.
- Боли при беременности могут возникать из-за растяжения связок, расхождения лонного сочленения, суставных поверхностей, натяжения кожи.
Патологические причины
Связаны непосредственно с заболеванием (травмой) органов или сосудов брюшной полости. Существует большое количество патологий желудочно-кишечного тракта, условно их можно разделить на следующие подгруппы:
- Боли, связанные с воспалением органа (гастрит, панкреатит, холецистит, эзофагит, колит, эндометрит и другие).
- Боли, вызванные ишемией (острый тромбоз сосудов брыжейки, желудочно-кишечное кровотечение, инфаркт почки или селезёнки, апоплексия яичника).
- Обструкция протока или полого органа (камень в мочеточнике, холедохе, кишечная непроходимость, стеноз пищевода, привратника желудка).
- Боли по причине нарушения целостности органа или тканей (язвенный, эрозивный дефект, разрыв органа в результате травмы, некроз).
- Онкологические боли считаются самыми сильными, на последней стадии носят хронический характер.
Опасные симптомы, при которых нужно обращаться к врачу
- Усиление болей в животе с появлением головокружения, тахикардии, обморока, выраженной слабости, резкого снижения артериального давления, появление крови в рвотных массах или кале. Подобные признаки могут быть при .
- Боли с повышением температуры тела, ознобом, рвотой или диареей указывают на (вирусная, бактериальная).
- Длительные боли любой интенсивности на фоне заметного снижения веса, анемии. Такие симптомы встречаются при злокачественных опухолях.
- Острые нестерпимые боли в животе, вынужденная поза с приведёнными коленями, задержка стула и газов говорит в пользу . В этом случае любое промедление опасно для жизни.
- Напряжение мышц брюшной стенки () – признак локального или распространённого перитонита.
- Увеличение живота в объёме (как правило, возникает со временем и говорит о накоплении свободной жидкости – асците).
Присоединение следующих симптомов может указывать на грозную патологию, опасную для жизни и здоровья.
Диагностика причин абдоминальной боли
Не всегда удаётся выявить источник боли и определить точную причину только по жалобам пациента и данным осмотра. В некоторых случаях (особенно при хронических болях) приходится прибегать к дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики:
- Общий анализ крови и мочи, биохимия крови с определением ферментов, гормонов, уровня микроэлементов.
- Ультразвуковое обследование органов брюшной полости, малого таза даёт врачу много информации об их состоянии, форме, размере, патологических включениях, новообразованиях.
- с контрастом или без него позволяет выявить инородные тела полых органов, объёмные образования, нарушение кровотока, непроходимость кишечника, наличие жидкости или газа в брюшной полости.
- КТ или МРТ проводится в том случае, если предыдущие методы диагностики оказались неэффективны, а также для уточнения распространённости патологического процесса, его характера, выявления метастазов опухоли.
Лечение
Терапия воспалительных заболеваний
Направлена на устранение воспаления в органе, подавление инфекции (если такая имеется), уменьшение боли и отёка, улучшение кровообращения и восстановление функции повреждённых тканей. Для этого применяют:
- при необходимости курсом внутрь или парентерально.
- (Но-шпа, Дюспаталин, Бускопан).
- (Анальгин, Седальгин, Кеторол). Нельзя использовать при неясном диагнозе, подозрении на хирургическую патологию, чтобы не смазать клиническую картину заболевания.
- , гепатопротекторы, уросептики для улучшения работы органов.
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – Мовалис, Вольтарен, Ибупрофен.
- Травы, гомеопатия.
- Диета, направленная на уменьшение нагрузки на орган и снятия раздражения (исключают горячее, холодное, острое, сладкое, жирное, газированные напитки, кофеин).
Терапия сосудистых патологий ЖКТ
В зависимости от выраженности сосудистых катастроф брюшной полости, интенсивности болевого синдрома, степени повреждения органа применяют:
- Хирургическое лечение (остановка кровотечения, наложение швов на сосуды, ушивание дефекта слизистой, резекция некротизированной части органа или полное удаление и так далее).
- Восстановление кровообращения (антиагреганты и антикоагулянты при инфаркте почки, селезёнки; кровоостанавливающие препараты при язвенных кровотечениях).
- Восполнение объёма потерянной крови (солевые растворы, плазма).
- Наркотические обезболивающие препараты (Промедол, Омнопон).
Терапия обструктивных заболеваний и травматических повреждений
В основном в данном случае приходится прибегать к оперативному способу устранения проблемы: удаление желчного пузыря при желчнокаменной колике, удаление камня из мочеточника или почки, баллонная дилатация пищевода, освобождение петель кишечника при завороте, ушивание разрывов. После операции показаны антибиотики, гемодез, солевые растворы, обезболивающие и НПВС, физиолечение.
Терапия онкологических заболеваний
Золотым правилом лечения онкологии является радикальное удаление опухоли в брюшной полости, если это возможно. После по показаниям возможно облучение, химиотерапия, курсы иммуномодуляторов или просто наблюдение. В далеко зашедших случаях назначается паллиативное лечение для улучшения качества жизни: адекватное обезболивание, восстановление функций органа, устранение или уменьшение неприятных симптомов.
Серьёзная патология брюшной полости может начинаться с безобидной, на первый взгляд, абдоминальной боли. Поэтому к любому дискомфорту в области живота нужно относиться с должным вниманием.
Загрузка...