Туберкулез коленного сустава у детей по своей частоте занимает третье место среди всех туберкулезных заболеваний костей и суставов. Разница в поражении правого и левого суставов несущественна.
Туберкулезный процесс начинается с костного очага и лишь у единичных больных - с синовиальной оболочки. Первичные костные очаги локализуются чаще в эпифизе бедра и большеберцовой кости, несколько реже - в метафизе этих костей. Туберкулезные очаги в надколеннике и особенно в головке малой берцовой кости встречаются редко.
Очаги эпифизарных отделов костей, прогрессируя, как правило, переходят на сустав. Лишь в особо благоприятных случаях эпифизарный очаг может оставаться изолированным, подвергаться заживлению, не инфицировав сустав. Первичные очаги метафизов костей, расположенные вблизи росткового хряща, при прогрессировании разрушают его и переходят на эпифиз. Очаги, расположенные на некотором расстоянии от росткового хряща, могут развиваться в сторону диафиза. Удаляясь в. процессе роста кости от сустава, она не вызывают реакции в нем и нередко обнаруживаются в виде случайных находок. Метафизарные очаги, расположенные вблизи кортикального слоя кости, прерывая его, образуют туберкулезные нагноения, не затрагивающие сустав. Очаг, локализующийся в надколеннике, может прорываться в сустав и лишь при поверхностном его расположении - образовывать наружные гнойники и свищи.
Для клинической картины туберкулезного синовита характерны постепенное начало, незначительные боли или неудобство при ходьбе, небольшая припухлость сумки, баллотирование надколенника, повышение местной температуры и умеренное ограничение сгибания, быстрое развитие атрофии мышц бедра и особенно голени, удлинение конечности. На рентгенограмме выявляются лишь остеопороз костей, составляющих коленный сустав, расширение тени верхнего заворота, заднего и боковых отделов сумки. Нередко водянка коленного сустава является лишь переходным периодом в грануляционную или фунгозную форму синовита. характеризующуюся разрастанием специфических грануляций в синовиальной оболочке.
Фунгозная форма туберкулезного синовита - это торпидно текущий процесс. сопровождающийся нарушением функции сустава, воспалительной реакцией сумки, повышением местной температуры, анатомическим удлинением конечности, резкой атрофией мышц бедра и голени, положительным симптомом Александрова. Вследствие небольшого выпота в суставе баллотирование надколенника незначительное, чаще оно создает ощущение мягкого соприкосновения с межмыщелковой вырезкой бедра. Появляется сгибательная контрактура мышц конечности. Длительный воспалительный процесс в суставе разрушает связочный аппарат сумки. Особенно быстро разрушаются крестообразные связки, а затем боковые. При этом сгибательная контрактура приводит к постепенному смещению голени кзади, происходит также смещение большеберцовой кости кнаружи из-за более сильной тяги двуглавой мышцы.
Начальная форма туберкулезного гонита, обусловленная очагом в костной ткани, очень бедна симптомами. У ребенка, инфицированного туберкулезными микобактериями. появляются малозаметное прихрамывание при продолжительной ходьбе, боли неясной локализации в коленном суставе, гипотония четырехглавой мышцы бедра. Боли и прихрамывание носят непостоянный характер и могут полностью исчезать в покое и возобновляться при ходьбе. К наиболее ранним рентгенологическим симптомам туберкулеза коленного сустава относят остеопороз, спутанность костной структуры на ограниченных участках эпиметафизов бедра и большеберцовой кости. Мелкие глубокорасположенные неотграниченные очаги обнаруживаются лишь при томографическом исследовании.
При прогрессировании туберкулезного остита, разрушении на отграниченном участке коркового слоя кости и частичном переходе на сустав (малая форма) появляется опухание сустава, контуры его сглаживаются, местная температура повышается, возможно небольшое баллотирование надколенника из-за наличия выпота в суставе. Регионарные паховые лимфатические узлы увеличиваются. но остаются безболезненными. нарастает атрофия мышц бедра и голени, появляются симптом Александрова и удлинение конечности на 1 -1.5 см. В некоторых случаях возникают незначительная сгибательная контрактура и ограничение сгибания.
На рентгенограмме выявляют туберкулезный очаг неотграниченный или со слабо различными контурами. расположенный вблизи покровного суставного хряща или места прикрепления суставной сумки (рис. 24). Обнаружение очага с четкими очертаниями и особенно с включениями очагов казеоза указывает на большую давность его существования без клинической симптоматики.
Тень сумки сустава во всех отделах расширена, особенно ясно видно расширение тени верхнего заворота, нижнего и заднего отделов сумки на боковой рентгенограмме.
Переход процесса в выраженную форму сопровождается нарастанием общей реакции организма на туберкулезную инфекцию. В коленном суставе появляются резкие боли, припухлость сумки, сустав становится горячим, возникает сгибательная контрактура. Движения в суставе резко ограничиваются. Разрушение связочного аппарата приводит к деформации коленного сустава - подвывиху голени кзади, боковым смещениям суставных концов костей, ротации голени кнаружи и ее искривлению (genu varum). Эти изменения зависят от равномерного вовлечения в специфический процесс различных отделов сустава в зависимости от расположения туберкулезного остита. Процесс может захватывать все отделы сустава, приводя к значительному разрушению эпифизов бедра и большеберцовой кости. Нарастают дистрофические изменения в мышцах, подкожной клетчатке, костях. На рентгенограмме выявляют резкий (стекловидный) остеопороз костей сустава. Крупные очаги деструкции, сливающиеся между собой и неравномерно отграниченные, захватывают иногда большую часть эпифиза, метафиза. Суставная поверхность костей разрушается. Суставная щель проецируется неравномерно суженной. Определяется заднее и боковое смещение бедра по отношению к большеберцовой кости. Тень сумки сустава во всех отделах и межмышечные пространства вблизи нерезко расширены.
При начальной и малой формах гонита через 2-3 мес лечения исчезает отечность сустава, наступает восстановление его функции с сохранением формы костей. Затихание процесса происходит в среднем через 7 - 9 мес. О перенесенном туберкулезном гоните свидетельствуют оставшаяся умеренная атрофпя мышц конечности, ее удлинение, а на рентгенограмме - равномерный остеопороз костей сустава и небольшое увеличение эпифизов бедра и большеберцовой кости.
Наиболее тяжело протекает выраженная форма гонита, сопровождающаяся деструкцией суставных поверхностей костей, а также фунгозным синовитом. Длительность процесса затягивается до 1 1/2 лет и более. Полного восстановления поврежденных костей и функции сустава не происходит. Нередко развиваются артрогенная контрактура и деформация сустава, образование фиброзного или костного анкилоза.
На сегодня туберкулез коленного сустава занимает второе по частоте распространенности место среди других заболеваний костного аппарата. Второе название патологии – туберкулезный артрит. Чаще всего его диагностируют у детей, возраст которых колеблется в пределах 3 – 5 лет. Имеет длительное течение, может стать причиной прогрессирующего разрушения тканей суставов и, как следствие, частичная или полная потеря трудоспособности.
Причины развития патологии
Туберкулез коленного сустава
Главной причиной туберкулезного артрита является бактерия рода Mycobacterium или палочка Коха. Чаще всего этот возбудитель проникает в организм воздушно-капельным путем при условии наличия в ближайшем кругу общения больного человека. Если инфекция попала в кровь, общий кровоток разносит ее по сосудам, а оттуда – к тканям, окружающим кости. Так образуются патогенные очаги, постепенно распространяющиеся на синовиальную сумку и хрящевую ткань сустава.
Медицине известно большое количество факторов, которые провоцируют не только развитие, но и прогрессирование заболевания. Провоцирующими явлениями специалисты называют:
- ослабленный иммунитет;
- переохлаждение в течение длительного времени;
- несбалансированное питание;
- неудовлетворительные бытовые условия;
- инфекционные заболевания.
Кроме того, спровоцировать развитие патологии могут травмы с открытыми ранами, избыточные нагрузки на коленный сустав, тяжелый физический труд, а также постоянное пребывание с инфицированным человеком.
Как протекает и развивается патология
Как развивается туберкулезный артрит
Если произошло заражение, патологический процесс в первую очередь начинается с тканей костей, образующих кости сустава. Главное место локализации – надколенник, отросток бедренной кости. Медицине известны случаи, когда первичный очаг обнаруживался в мыщелках голени или большеберцевой кости.
Опытным путем доказано, что коленная чашечка никогда не является местом первичной локализации, а все изменения, характерные туберкулезу, появляются по мере развития патологии.
Первая фаза патологии нередко длится порядка нескольких лет, при этом туберкулез коленного сустава не проявляет каких-либо симптомов или же проявления интоксикации незначительны.
По мере того, как очаг патологии будет разрастаться, в процесс будут вовлекаться ткани сустава. В его полости нередко наблюдается вторичная водянка. Это состояние характеризуется накоплением серозной или серозно-фиброзной жидкости. Когда процесс доходит до кости, в ней может образоваться гнойник. Нередко он вскрывается в полость сустава, при этом образовывается эмпиема или скопление гнойных масс. В медицинской практике не являются редкостью случаи, когда эмпиема выходила наружу, образуя свищ.
Если разрушение тканей достигло максимума, наблюдается укорочение пораженной нижней конечности. Большие накопления гнойных масс приводят к появлению такого явления, как боковая подвижность коленного сустава. В большинстве клинических случаев по прошествии трех лет с момента попадания в организм инфекции колено утрачивает свою подвижность. При анкилозе конечность фиксируется в нескольких положениях:
- прямое;
- с выворотом наружу;
- с подвывихом бедренной части нижней конечности кзади;
- полусогнутое состояние колена.
Любое из перечисленных положений причиняет больному дискомфорт, сопровождается болевым синдромом.
Клиническая картина
Опухло колено
Туберкулез коленного сустава на начальной стадии своего развития не сопровождается ярко выраженной симптоматикой. Специалисты отмечают, что даже если у больного очаги заболеваний достигли значительных размеров, клиническая картина практически отсутствует. Легкая боль может отмечаться при избыточной нагрузки на колено.
По мере развития туберкулеза коленного сустава, как видно на фото, колено припухает, больной начинает отмечать признаки интоксикации, прихрамывать. Нередко отмечаются жалобы на ощущение тяжести и усталости после ходьбы.
Вторая или артрическая стадия патологии протекает на фоне полного вовлечения коленного сустава в процесс. Именно к этому моменту и начинают проявляться классические признаки туберкулеза. А именно:
- атрофия мышечного скелета;
- повышение общей температуры;
- скопление жидкости, сопровождающееся отеканием сустава;
- кожные покровы становятся бледными, отечными;
- в некоторых случаях увеличиваются паховые лимфоузлы.
По мере развития состояния выполнение двигательной функции пораженной конечностью становится крайне затруднительным, может сопровождаться болью. Если гнойные массы в острой фазе выходят наружу, у больного отмечается повышение температуры тела до 38-39°С. Туберкулез второй стадии вызывает смещения концов костей, образующих колено. Из-за этого часто диагностируются подвывихи и вывихи.
Туберкулезу колена свойственна еще одна стадия – постартрическая. Она сопровождается стиханием воспалительного процесса. Состояние пациента становится удовлетворительным, однако сохраняется деформация, атрофия мышечной массы, укорочение конечности. Анатомические изменения в суставе, функциональные ограничения – все это приводит к сохранению болевого синдрома, который проявляется не только при движении, но и во время отдыха.
Диагностирование патологии
Артроскопия коленного сустава
Для установления диагноза «туберкулез коленного сустава» чаще всего применяется рентгенографическое исследование. В острой фазе заболевания этот метод помогает достаточно точно установить характер заболевания.
Однако на начальной стадии, а также в фазе ремиссии диагностировать состояние крайне сложно. Поэтому для постановки диагноза используется целый комплекс манипуляций. А именно:
- сбор и анализ анамнеза;
- анализ мочи, крови;
- пробы на туберкулез;
- исследование материала, взятого из полости абсцесса;
- исследование тканей цитологическим и/или гистологическим методом;
- МРТ или КТ;
- артроскопия;
- радионуклеидное исследование.
Собранный материал позволяет не только поставить диагноз, но и составить терапевтическую карту.
Лечебная тактика
Повязка на колено для снятия воспаления
Лечение туберкулеза ничем не отличается от терапии поражений подобного рода, концентрирующихся в других частях тела. Формируя терапевтическую карту, специалист должен учитывать фазу патологии, реакцию организма на инфицирование.
Местная терапия имеет своей целью обеспечение полного покоя сустава. Это достигается путем накладывания специальной повязки, которая фиксирует не только коленный, но и голеностопный, тазобедренный сустав. Так снизится степень воспаления, уменьшится боль, предупреждается развитие контрактуры. Повязка снимается, как только будет подтверждено снижение степени воспалительного процесса.
Антибактериальные препараты – обязательный элемент терапии. Чтобы уничтожить возбудителя, назначается противотуберкулезная химиотерапия в условиях стационара. Как правило, подбираются те, которые дают наименьшее число побочных действий. Одновременно проводится курс иммуномодуляторов, что позволяет повысить индивидуальную сопротивляемость организма внешним возбудителям, «включить» иммунную систему.
– форма костного туберкулеза, одно из проявлений общей туберкулезной инфекции. Обычно поражает один крупный или средний сустав, при этом нижние конечности страдают чаще верхних. Множественные костно-суставные поражения встречаются редко. Проявляется слабостью, вялостью, повышенной утомляемостью, нарушением походки, болями, ограничением движений и мышечной атрофией. Возможно образование натечных абсцессов и свищей. Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы и рентгенографию. Лечение на ранних стадиях консервативное, на поздних – оперативное.
МКБ-10
M01.1 Туберкулезный артрит (A18.0+)
Общие сведения
Туберкулез суставов – одна из форм костного туберкулеза . Составляет 3,4% от общего количества туберкулезных заболеваний и 19,4% от числа заболеваний внелегочным туберкулезом, при этом в 2/3 случаев выявляется активный процесс, в 1/3 – неактивный. Характерно поражение крупных и средних суставов конечностей: коленного, тазобедренного, голеностопного, лучезапястного, локтевого и плечевого, при этом 67% случаев поражаются коленный или тазобедренный суставы. Сочетание туберкулеза суставов и активного легочного процесса наблюдается не более, чем в 3% случаев.
Отмечается корреляция между возрастом и поражением определенных суставов. Так у маленьких детей чаще страдает тазобедренный сустав, у подростков – коленный, у взрослых – локтевой, плечевой и голеностопный. Первичный очаг обычно образуется в губчатом веществе эпифизарного конца кости в результате гематогенного заноса инфекции, при распространении процесса воспаление переходит на синовиальную оболочку. Реже встречается противоположный вариант – первичное синовиальное поражение с последующим переходом на другие внутрисуставные структуры.
Патологическая анатомия при туберкулезе суставов
Вначале происходит гематогенная диссеминация микобактерий туберкулеза с образованием множества туберкулезных гранулем. Большинство таких гранулем в последующем подвергается обратному развитию. Единичные гранулемы прогрессируют и образуют первичный очаг в костной ткани (первичный остит). Зона поражения представляет собой область творожистого некроза, окруженную конгломератом туберкулезных бугорков. Костные балки разрушаются и проседают, в крупных очагах образуются секвестры.
При распространении процесса воспаление выходит за пределы эпифизарного конца кости и поражает синовиальную оболочку сустава, которая отекает и покрывается туберкулезными гранулемами. В суставе появляется выпот. Омертвевшие массы и гной из сустава или первичного костного очага могут прорываться в окружающие ткани и образовывать натечные абсцессы. Характерной особенностью распространения гноя при туберкулезе является склонность к следованию по межтканевым промежуткам и формированию гнойников на значительном удалении от пораженного сустава.
Предрасполагающими факторами развития туберкулеза суставов являются высокая вирулентность микобактерий, нарушения иммунитета, ослабление организма вследствие других заболеваний или недостаточного питания, психические травмы и неблагоприятная психологическая обстановка, тяжелые бытовые условия и длительный контакт с пациентами, страдающими активным туберкулезом. В настоящее время считается, что травма сустава не может спровоцировать образование нового очага, но может выявить скрыто текущий очаг или привести к обострению затихшего процесса.
Симптомы туберкулеза суставов
На ранних стадиях туберкулеза суставов наблюдается ухудшение общего состояния пациента: вялость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, снижение аппетита и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Такое состояние может сохраняться на протяжении нескольких недель или месяцев, при этом местные симптомы отсутствуют, определить локализацию процесса не представляется возможным, но туберкулиновые пробы подтверждают туберкулезную сенсибилизацию.
В последующем отмечается ухудшение функции сустава, обусловленное неспецифическим реактивным воспалением окружающих тканей. Возникает слабость конечности, утомляемость при ходьбе, изменение походки, гипотония мышц и щадящее ограничение движений. На этой стадии симптомы появляются при нагрузке и быстро исчезают в состоянии покоя. При благоприятном развитии событий воспаление проходит бесследно или оставляет после себя очаг перестроенных костных балок, при этом, несмотря на исчезновение локального воспалительного процесса, может наблюдаться сохранение стойкой атрофии мышц конечности.
При медленном прогрессировании воспалительного процесса симптомы нарастают, туберкулез сустава переходит в малую форму. Выявляются местные трофические расстройства, атрофия или выраженная гипотония мышц. Сустав утолщается, отмечается ограничение движений, более выраженное в направлении мышцы, ближе всего прилегающей к очагу поражения или суставной капсуле. При адекватном своевременном лечении воспалительные явления затихают, оставляя после себя дистрофические изменения в суставе и окружающих тканях.
При ослаблении организма, отсутствии или позднем начале лечения наблюдается дальнейшее прогрессирование туберкулеза сустава. Температура кожи над очагом поражения повышается, контуры сустава сглаживаются, образуется выпот. При дальнейшем прогрессировании отек нарастает, выпот растягивает капсулу сустава, сдавливая мелкие сосуды и нервные окончания. Появляются боли в дистальном сегменте: при поражении тазобедренного сустава – в коленном суставе, при поражении плечевого сустава – в пальцах и кисти. Ограничение движений становится более выраженным, конечность устанавливается в патологическом положении, формируется защитная болевая контрактура .
На фоне активизации местного процесса нарастают общие симптомы. Сон больного становится неспокойным, отмечается выраженная потеря аппетита, температура тела может повышаться до 38-38,5 градусов. В этом периоде из-за чрезмерного напряжения переполненной жидкостью капсулы сустава возможен прорыв гноя в окружающие мягкие ткани. Образуются натечные абсцессы , в ряде случаев формируются свищи, что отягощает и осложняет течение туберкулеза сустава.
Продолжительность активной стадии зависит от времени начала лечения. В последующем общее состояние больного нормализуется, местные симптомы постепенно затухают: боли и отек исчезают, контрактура становится менее выраженной, объем движений в суставе увеличивается. Степень восстановления функции зависит от состояния сустава (наличия спаек и участков рубцового перерождения капсулы), в тяжелых случаях могут формироваться артрогенные контрактуры. Туберкулезные абсцессы обызвествляются или рассасываются. В отдаленном периоде сохраняется атрофия мышц, дистрофия мягких тканей и деформации, возникшие в результате разрушения костей.
Диагностика и лечение туберкулеза суставов
Туберкулиновые пробы подтверждают инфицированность пациента, но не являются основанием для постановки диагноза туберкулез суставов. Основным инструментальным методом диагностики становится рентгенография . Для более точной оценки стадии и выраженности процесса назначают сравнительные снимки здорового и больного суставов. В начальной стадии выявляется слабо заметный распространенный остеопороз . При малой форме остеопороз усиливается, при выраженной форме становится явным, хорошо заметным. При свежем абсцессе меняются только контуры окружающих мягких тканей, в последующем тень абсцесса становится крапчатой, а затем полностью обызвествляется. Для детального изучения костей и мягких тканей используют КТ сустава .
Общее лечение туберкулеза суставов включает в себя рациональный режим, полноценное питание и создание условий, повышающих общую сопротивляемость организма. Больных направляют в туберкулезные санатории. Местное лечение предполагает полный покой и разгрузку пораженного отдела конечности, на протяжении всего активного периода заболевания проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой . Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет уменьшить воспалительные явления, отграничить процесс и минимизировать вероятность развития осложнений. Специфическое лечение туберкулеза суставов проводится ортопедами совместно с фтизиатрами и включает в себя прием стрептомицина, ПАСК и изониазида, а также препаратов второго ряда – пиразинамида, этионамида, циклосерина и т. д.
При разрушении суставов показано хирургическое лечение. В зависимости от стадии и распространенности процесса возможны три варианта: радикальная операция (удаление туберкулезного очага), лечебно-вспомогательное хирургическое вмешательство (создание благоприятных условий для лечения) и последующая коррекция возникших нарушений (реконструктивная резекция сустава, артродез). Как при консервативном, так и при оперативном лечении туберкулеза суставов пациентам назначают ЛФК . В стадии активного процесса проводят общегигиеническую гимнастику, не включая в движения пораженный сегмент. После затихания активности постепенно начинают разработку пораженного отдела и обучают больного ходьбе.
13.03.2017
Поражение коленного сустава при туберкулезе встречается часто, на его долю приходится около 20% всех случаев костно-суставного туберкулеза.
Общие клинические симптомы в преартритической фазе связаны с интоксикацией. Местные проявления или совсем отсутствуют, или носят неопределенный характер и мало выражены, однако больной заметно щадит пораженную конечность.
Преартритическая фаза может протекать длительно, особенно в детском возрасте, в связи с тем, что эпифизы покрыты толстым суставным хрящом.
Первичные очаги чаще встречаются в проксимальном эпифизе большеберцовой кости (50%) и в дистальном эпифизе бедренной кости (21,7%), реже в метафизах этих костей (соответственно в 10% и 2,3% случаев), и совсем редко в надколеннике и эпифизе малоберцовой кости (2,2%). Первым рентгенологическим симптомом туберкулезного процесса является ограниченный участок остеопороза с нечетким рисунком костных трабекул. Затем появляется нечетко очерченный очаг деструкции костной ткани, который может содержать губчатые мелкие секвестры.
Очаги деструкции могут быть крупными, нередко в форме песочных часов, что характерно именно для поражения коленного сустава. При наиболее частой, эпиметафизарной локализации, очаги деструкции костной ткани обычно располагаются субкортикально. Периоститы не характерны.
Артритическая фаза туберкулезного гонита характеризуется постоянством клинических проявлений. Появляется небольшая атрофия мышц, симптом Александрова, припухлость и боли в суставе, контрактуры, повышение местной температуры.
Причем эти симптомы сохраняются и в покое. У некоторых детей отмечается удлинение пораженной конечности. Сустав увеличен в объеме, постепенно нарастает атрофия мышц, подвывихи голени, чаще кзади. Появляются натечные абсцессы и свищи.
Рентгенологические проявления туберкулезного гонита достаточно разнообразны. Однако самым ранним симптомом перехода туберкулезного процесса на сустав является нарастающий диффузный или пятнистый остеопороз, который постепенно распространяется на кости всей конечности. Причем, чем более остро протекает туберкулезный процесс, тем более выражен остеопороз.
У детей отмечается увеличение размеров эпифизов, по сравнению со здоровой конечностью, одновременно может увеличиваться ядро окостенения надколенника (симптом «постарения эпифизов» С. Л. Трегубова).
Постепенно нарастает сужение суставной щели, которое иногда может быть неравномерным, больше выраженным с одной стороны. Однако этот признак иногда может быть кажущимся, и связан с небольшой сгибательной контрактурой. В таких случаях необходимо производить для сравнения рентгенографию и здорового коленного сустава в том же положении.
Одновременно с сужением суставной щели появляется неровность, волнистость суставных поверхностей, затем появляется нечеткость, зазубренность, прерывистость контуров суставных поверхностей. Выявляются краевые очаги деструкции костной ткани, которые могут располагаться в противоположных отделах сочленяющихся костей и содержать секвестры, часто множественные.
Секвестры кажутся более плотными, «склерозированными» на фоне выраженного остеопороза, структура их губчатая, «ноздреватая», контуры неровные. Постепенно появляются признаки истинной атрофии костей.
При затихании процесса рентгенологически не отмечается прогрессирование деструкции. Контуры очагов деструкции становятся сначала четкими, а затем вокруг них появляется нежный ободок склероза. Выявляются контуры суставной щели, которая имеет причудливую форму.
На уровне очагов деструкции она неравномерно расширена, а в тех отделах, где замыкательные пластинки эпифизов сохранены резко сужена. На фоне остеопороза появляются толстые, склерозированные костные балки, расположенные вдоль силовых линий.
Постепенно восстанавливаются и уплотняется замыкательнные пластинки эпифизарных концов сочленяющихся костей.
Суставная щель суживается, иногда вовсе не прослеживается. Костные анкилозы наблюдаются не часто, более типичны фиброзные сращения, порочное положение и подвывихи. У детей нарушается продольный рост костей и отмечается их укорочение.
В менее благоприятных случаях наблюдаются обострения и рецидивы, что связано с наличием остаточных туберкулезных очагов.
В этих случаях нарастают явления интоксикации и местные изменения. При рентгенологическом исследовании выявляется нарастание остеопороза, появляются очаги деструкции с нечеткими, неровными контурами, иногда содержащие секвестры.
Замыкательные пластинки также теряют четкость. Деструктивные изменения могут быть значительными и приводить к дальнейшему разрушению костей, образующих сустав.
Дифференциальную диагностику туберкулезного гонита приходится проводить с целым рядом заболеваний: частичным асептическим некрозом (болезнь Кенига), литическим вариантом остеобластокластомы, остеогенной остеокластической саркомой, гемофилическим артрозом и ревматоидным артритом.
Болезнь Кенига встречается у взрослых. Больных беспокоят боли в коленном суставе, усиливающиеся при нагрузке.
Симптомы интоксикации отсутствуют. Дифференцировать с туберкулезным процессом приходится I-II стадии болезни Кенига.
Однако отсутствие остеопороза, типичная локализация краевого очага деструкции в медиальном мыщелке бедра, его небольшие размеры, относительно четкие контуры, наличие плотного с четкими контурами секвестроподобного тела, обычные размеры суставной щели - все это позволяет высказаться в пользу частичного асептического некроза.
При дифференциальной диагностике с остеогенной остеокластической саркомой, которая особенно в начальных стадиях протекает без постоянных болей, может возникнуть ряд трудностей. Однако у детей остеогенная саркома локализуется в метафизе. Очаг деструкции одиночный с неровными, нечеткими контурами, не содержит секвестров, остеопороз в прилежащих отделах костной ткани не характерен. Типична периостальная реакция по смешанному типу. Раньше существовала точка зрения, что при саркоме процесс не переходит через ростковую зону. В последние годы доказана возможность у детей перехода процесса при остеогенной саркоме через ростковую зону. Однако разрушения суставного хряща и сужения суставной щели не отмечается.
При литическом варианте остеобластокластомы очаг деструкции костной ткани, локализуясь в эпиметафизе у взрослых и метадиафизе у детей, чаще располагается эксцентрично, вызывая на ранних стадиях асимметричное булавовидное вздутие кости.
Очаг деструкции имеет четкие контуры. Склеротическое отграничение и наличие секвестров не типично. Остеопороза в прилежащих отделах не выявляется.
При проведении дифференциальной диагностики с гемофилическим артрозом необходимо учитывать клинические, анамнестические и лабораторные данные. У больных с гемартрозом отсутствуют явления интоксикации, в анамнезе имеется указание на кровоточивость, свертываемость крови замедлена. Кроме того, при гемофилии, как правило, поражаются несколько суставов.
При рентгенологическом исследовании может выявляться остеопороз, который захватывает эпифизы и не бывает таким распространенным, как при туберкулезе. Может наблюдаться увеличение размеров эпифизов по сравнению со здоровой стороной. Контуры замыкательных пластинок неровные, но всегда четкие, секвестры отсутствуют.
В ряде случаев может возникнуть необходимость в проведении дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом, который в детском возрасте иногда может начинаться с поражения одного сустава. В этих случаях необходимо учитывать длительность заболевания, клинические и лабораторные данные. При ревматоидном артрите характерна скованность движений по утрам, отсутствие симптомов интоксикации, отрицательный симптом Александрова. Туберкулиновые пробы, как правило, отрицательные. Диагностическое значение имеет положительный ревматоидный фактор в синовиальной жидкости.
При рентгенологическом исследовании больных ревматоидные артритом выявляется остеопороз костей образующих коленный сустав, сужение суставной щели. У мест прикрепления капсулы сустава выявляются краевые узуры с четкими контурами и ободком склероза вокруг.
При туберкулезном гоните - в эпиметафизе большеберцовой и бедренной костей выявляются очаги деструкции с нечеткими, изъеденными контурами, постепенно переходящими в остеопоротичную костную ткань. Очаги деструкции могут содержать губчатые секвестры.
Теги: коленный сустав, гонит, мягкие ткани, большеберцовая кость, атрофия мышц
Начало активности (дата): 13.03.2017 08:31:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: коленный сустав, гонит, мягкие ткани, большеберцовая кость, атрофия мышц
Туберкулез коленного сустава является не менее опасным заболеванием, нежели туберкулезное поражение легких. Патология имеет длительное течение и приводит к прогрессирующему разрушению суставных тканей, которое влечет за собой полную или частичную утрату работоспособности. По степени распространенности болезнь занимает третью позицию после туберкулеза позвоночника и тазобедренного сустава, причем чаще страдают дети в возрасте 3–5 лет.
Причины появления патологии
Основная причина развития заболевания – деятельность бактерий рода Mycobacterium (палочки Коха), которые чаще всего проникают в организм воздушно-капельным путем при контакте с зараженным человеком. При попадании в кровь инфекция разносится по лимфатическим путям и сосудам, а затем образует на костной ткани патогенные очаги, которые постепенно поражают синовиальную сумку и суставные хрящи.
Существует множество факторов, которые способствуют развитию и прогрессированию болезни. Туберкулез начинается на фоне ослабленного иммунитета в сочетании с переохлаждением, несбалансированным питанием, плохими бытовыми условиями, сопутствующими инфекционными заболеваниями. Часто патологию провоцируют травмы или повышенные нагрузки на коленный сустав, а также тяжелый труд и постоянное пребывание рядом с инфицированным человеком.
Течение и развитие заболевания
При заражении патологический процесс начинается с костных тканей и локализуется, в основном, в надколеннике или в отростке бедренной кости. Иногда первичный очаг появляется в большеберцовой кости или мыщелках голени. Считается, что коленная чашечка никогда не поражается первой, а изменения в ней происходят уже при развитии туберкулеза. Первая предартрическая фаза заболевания может продолжаться на протяжении нескольких лет без каких-либо симптомов или с незначительными проявлениями общей интоксикации.
По мере разрастания очага в процесс вовлекаются суставные ткани, происходит разрушение суставной сумки, а внутри сустава иногда наблюдается вторичная водянка, характеризующаяся скоплением серозно-фибринозной или серозной жидкости. При поражении костной ткани в ней образуется гнойник, который может вскрываться в сустав с формированием эмпиемы (гнойных скоплений) или наружу с появлением свища.
При существенных разрушениях тканей пораженная конечность укорачивается, а при больших скоплениях гноя в ней отмечается боковая подвижность. В большинстве случаев по истечении примерно трех лет от инфицирования итогом заболеванием становится анкилоз (неподвижность) сустава, при котором конечность может фиксироваться как в прямом положении, так и в достаточно специфическом – с выворотом голени наружу, подвывихом бедра кзади или в полусогнутом состоянии колена.
Симптомы
Как говорилось выше, на начальных стадиях болезни симптомы туберкулеза коленного сустава практически незаметны. Даже очаги значительных размеров могут не давать клинической картины и проявляться легкой болью только при чрезмерной нагрузке на сустав. В дальнейшем становятся заметными небольшие признаки интоксикации, появляются припухлость колена, прихрамывание. Человек отмечает усталость конечности и чувство тяжести после ходьбы.
На второй стадии (артрической), протекающей на фоне полного вовлечения сустава в патологический процесс, начинает проявляться классическая картина туберкулеза, выраженная следующими симптомами:
- мышечная атрофия;
- повышение локальной температуры;
- флуктуация (скопление жидкости) с опуханием колена – на фото больного человека его колено напоминает большой и раздутый шар;
- отечность и бледность кожи над суставом;
- иногда – увеличение паховых лимфоузлов.
С развитием патологии движение ногой становится всё более затруднительным и болезненным, а в некоторых случаях практически невозможным. Вскрывающиеся гнойники и наплывные абсцессы прорываются на поверхность ноги или опускаются ниже в голень из подколенной ямки. Острый прорыв может вызывать сильную боль и повышение общей температуры до 38–39 градусов. Из-за смещения суставных концов возможно появления вывихов или подвывихов колена.
Для болезни характерна постартрическая фаза, когда происходит стихание воспалительного процесса. В этот период состояние пациента отмечается как удовлетворительное, однако сустав по-прежнему деформирован, мышцы атрофированы, сама нижняя конечность укорочена. В связи с анатомическими изменениями в суставе и его функциональной неполноценностью человек продолжает испытывать боли, которые возникают как при движении, так и в состоянии покоя.
Диагностика
При постановке диагноза основная роль отводится рентгенографическому исследованию, которое в острой фазе болезни позволяет с высокой достоверностью определить характер патологии. На начальных фазах и в период ремиссии диагностика затруднена, поэтому специалисты используют комплекс мероприятий, включающих в себя широкий спектр диагностических манипуляций. Помимо рентгена, к таковым относятся:
- сбор анамнеза;
- общеклинические исследования (анализы крови, мочи);
- туберкулиновые пробы;
- микробиологическое исследование материала, взятого путем биопсии из полости свища или абсцесса;
- цитологическое и гистологическое исследование тканей;
- компьютерная томография или МРТ;
- артроскопия;
- радионуклеидное исследование.
Лечение
Лечение туберкулеза коленного сустава имеет те же принципы, что и при терапии туберкулезных поражений других суставных и костных тканей. Пациенту оказывается комплексная помощь, включающая в себя местные и общие лечебные мероприятия. Выбирая тактику лечения, врач принимает во внимание фазу заболевания, реакцию организма на инфицирование, общее состояние человека, а также ставит целью уничтожить инфекционного возбудителя и повысить сопротивляемость организма патогенному воздействию.
Главная задача местной терапии – обеспечить полный покой пораженному суставу, для чего на конечность накладывается лангетная или круговая гипсовая повязка с одновременной фиксацией тазобедренного и голеностопного сустава. Она позволяет ослабить воспаление, уменьшить болевые ощущения и предупредить развитие контрактуры (ограничение амплитуды движения). Повязка снимается при затихании воспалительного процесса, а больному предписывают постепенное приучение к ходьбе.
Прием антибактериальных препаратов – один из важнейших этапов в борьбе с заболеванием. Для уничтожения микобактерий пациенту назначается противотуберкулезная химиотерапия, которая проводится в стационарных условиях. Наиболее эффективными в лечении считаются лекарственные средства первого ряда, которые дают положительный результат при незначительных побочных действиях. Терапевтический курс предполагает употребление не менее трех препаратов, в том числе иммуномодуляторов.
При патологических процессах с ярко выраженной деструкцией выполняется резекция сустава с удалением всех пораженных участков. С помощью операции удается ускорить выздоровление, а также ликвидировать воспалительные процессы и отчасти восстановить двигательные функции. В дальнейшем может осуществляться хирургическое вмешательство по коррекции последствий перенесенной болезни, предусматривающее эндопротезирование сустава или замещение удаленных тканей искусственными имплантатами.
Обязательной частью общей терапии является лечебная гимнастика, направленная на профилактику атрофии мышц и предупреждение вторичной деформации сустава. После затухания процесса и стабилизации состояния больного ему назначаются реабилитационные мероприятия, позволяющие вернуться к нормальной жизни. Всем пациентам рекомендуются санаторное лечение и физиотерапевтические процедуры, направленные на улучшение обменных процессов и кровоснабжения суставных тканей.
Если исключить старческий возраст, то прогноз туберкулеза является благоприятным для жизни пациента, но негативным в отношении функций его пораженной конечности. Практически во всех случаях заболевания неизбежна частичная или полная утрата подвижности сустава и инвалидность человека. Вместе с тем, при своевременно начатом и правильно назначенном терапевтическом курсе наступает прочное излечение с сохранением существенного объема движений конечности.
Загрузка...